静岡県西部糖尿病療養指導研究会 新規参加申し込みについて


 静岡県西部糖尿病療養指導研究会への新規参加申し込みは、下記の「新規参加申込書」に必要事項を記入して、事務局へファックスするか 研修会当日に研修会受付窓口まで提出してください。

 記入に当たっては 楷書体ではっきりと 丁寧にご記入ください。 
特に文字が小さくてはっきりわからない、アルファベットなのか数字なのかよくわからない、ハイフンなのかアンダーバーなのか、半角・大文字などの区別がわからないなどの事例が大変多くあります。
ご注意いただきましてご記入をお願いします。

 また この表は、このホームページの下段でダウンロードPDF形式できます。


 今までに 入会している方は 新年度の登録は必要ありません。 まったく入会を済ませていない方のみに提出をお願いしております。 お間違いのないよう お願いいたします。

                                               平成31年1月現在 

新年度のPDFは 現在メンテナンス中です。  速やかに新規申し込みを行っておきたい方がいらっしゃれば現在の用紙をダウンロードしていただき 必要項目を記入後に FAXをお願いいたします。

静岡県西部糖尿病療養指導研究会 新規参加申し込み

2019年度 糖尿病療養指導研修会参加申込書

ふりがな                                 

氏  名                                 

生年月日    (昭和・平成)          日 性別(  ・  )

職種     ○をつけてください

医師・薬剤師・看護師・管理栄養士・栄養士・理学療法士・臨床検査技師・医療事務・

その他(            )

勤務年数  本年度末;3月末で(   )年 ・ 3年以上あり

住所(マンション・アパートの方は 部屋番号まで記入)

          〒                                                 

電話番号(携帯でも結構です)                                      

メールアドレスできる限りご記入ください。

                                          はっきりとわかりやすく

勤務先(施設名 病院の方は所属部署名まで記入)

                                        

勤務先住所・電話番号

    〒                                 Tel               

ご連絡や認定証の送付先…  ( 勤務先自宅 ) どちらかに○をつけてください。

〒430-0802  
浜松市東区将監町12-13  きくち内科クリニック 内
静岡県西部糖尿病療養指導研究会事務局
FAX 053-462-4128

静岡県西部糖尿病療養指導研究会ホームページ
http://hwsa8.gyao.ne.jp/lcde/index.htm
糖尿病療養指導士に関するお問い合わせはFAXでお願いします。
(常駐ではありませんので、即答はできかねます。ご了承ください。)

申込書(コピー可)は郵送またはFAXにて、下記までお送りください。


  • 新規参加申込書:PDFダウンロード
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